Aanvraagformulier energieadvies

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Veld 'Voornaam' is verplicht.

Achternaam *

Veld 'Achternaam' is verplicht.

Telefoonnummer *Gebruik alstublieft alleen cijfers.

Veld 'Telefoonnummer' is verplicht.

E-mailadres *Dit e-mailadres gebruiken wij om contact met u op te nemen. Let op: bij een typfout kunnen wij u niet per e-mail antwoorden.

Veld 'E-mailadres' is verplicht.

Adres *Straatnaam en huisnummer

Veld 'Adres' is verplicht.

Postcode *

Veld 'Postcode' is verplicht.

Woonplaats *

Veld 'Woonplaats' is verplicht.

Energiescan voor een monumentaal pand

Wat is ongeveer het vloeroppervlak van de woning?

Hoeveel mensen wonen in het pand?

Woont u in een Vereniging van eigenaren?

Nee

Jaarlijks energieverbruik elektra (inkWh)

Jaarlijks energieverbruik aardgas (in m3)

Jaarlijks energieverbruik warmte (in GJ)

Uit welk jaartal dateren de installaties voor verwarming (bijvoorbeeld CV ketel) en ventilatie?

In welke duurzame toepassingen heeft u interesse?

Raam-, dak-, gevel- en/of vloerisolatie

Duurzaam verwarmen, zoals een warmtepomp, infraroodverwarming en op lage temperatuur

Zonnepanelen

Quickwins, zoals LED-verlichting, waterbesparing, groen en energiecontract